Komisarz Wyborczy

w Białymstoku

1. Mickiewicza 3

15-213 Białystok

za pośrednictwem

Urzędu Gminy /Miasta

( adres)

ZGŁOSZENIE

ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO

W WYBORACH PREZYDENTA RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ…………... 2020 R.

Pakiet wyborczy ( właściwe zaznaczyć )

* proszę wysłać na adres …...………………………….………………………

* odbiorę osobiście

Jako wyborca niepełnosprawny (jeśli dotyczy):

• proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a

* TAK                   * NIE

• proszę o dostarczenie pakietu wyborczego do drzwi lokalu, którego adres wskazałem w zgłoszeniu

* TAK                   * NIE

Do zgłoszenia dołączam kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności

* TAK                        * NIE

Oświadczenie

Oświadczam, iż:

• jestem wpisany do spisu wyborców w gminie /mieście……………………..
• pozostaje w obowiązkowej kwarantannie, w izolacji lub w izolacji w warunkach domowych

* TAK                   * NIE

……………,dnia      ………………                                                       ………………………...

     (miejscowość)  (data)                                                         (podpis wyborcy)