Uchwała Nr XX/137/21
Rady Gminy Jaświły

z dnia 29 czerwca 2021 r.

o określeniu wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 713 i 1378), art. 5d ust. 2 ustawy z 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 716 i 868) uchwala się, co następuje:

• §1. Określa się wzór wniosku o wypłatę dodatku energetycznego stanowiący załącznik do niniejszej uchwały.
• §2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Jaświły.
• §3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego.

Załącznik do uchwały Nr XX/137/21
Rady Gminy Jaświły
z dnia 29 czerwca 2021 r.

WNIOSEK
o przyznanie dodatku energetycznego

WÓJT GMINY JAŚWILY

1. DANE WNIOSKODAWCY:

...........................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

PESEL

...........................................................................................................................................

(adres zamieszkania: miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

Liczba osób w gospodarstwie domowym: ......................................................................

2. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM
3. ...................................................        ................................   ..........................

(imię i nazwisko)            (stopień pokrewieństwa)         (data urodzenia)

2. ...................................................        ................................   ..........................

(imię i nazwisko)            (stopień pokrewieństwa)         (data urodzenia)

3. ...................................................        ................................   ..........................

(imię i nazwisko)            (stopień pokrewieństwa)         (data urodzenia)

4. ...................................................        ................................   ..........................

(imię i nazwisko)            (stopień pokrewieństwa)         (data urodzenia)

5. ...................................................        ................................   ..........................

(imię i nazwisko)            (stopień pokrewieństwa)         (data urodzenia)

6. ...................................................        ................................   ..........................

(imię i nazwisko)            (stopień pokrewieństwa)         (data urodzenia)

3. WNOSZĘ O PRZEKAZYWANIE ZRYCZAŁTOWANEGO DODATKU ENERGETYCZNEGO*:

Na wskazany poniżej rachunek bankowy: ..........................................................

Nr rachunku: .......................................................................................................

Inna forma płatności ...........................................................................................

4. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, co następuje:

1. powyższe dane są prawdziwe,
2. mam przyznany dodatek mieszkaniowy na okres od ................ do ..................
3. zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej,
4. zapoznałem/łam się z warunkami uprawniającymi do uzyskania zryczałtowanego dodatku energetycznego,
5. umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej zawarta z przedsiębiorcą energetycznym jest obowiązująca,

W związku z powyższym wnoszę o przyznanie dodatku energetycznego na .................. osobowe gospodarstwo domowe na okres od .................. do.................. 20......... r. w wysokości zgodnie z art. 5c ust 1-4 ustawy z 10.04.1997 r. - Prawo energetyczne.

W przypadku zmiany wysokości przyznanego świadczenia w związku z obowiązującymi przepisami, wyrażam zgodę na zmianę decyzji zgodnie z obowiązującym stanem prawnym.

5. DO WNIOSKU DOŁĄCZAM*:

- kopie umowy kompleksowej (umowa na przesyłanie i sprzedaż energii elektrycznej) lub umowy sprzedaży energii elektrycznej (umowa na sprzedaż energii elektrycznej) zawartą z przedsiębiorcą energetycznym (oryginał do wglądu)

- inne ......................................................................................................

6. WARUNKI UPRAWNIAJĄCE DO UZYSKANIA DODATKU ENERGETYCZNEGO
7. Zryczałtowany dodatek energetyczny przysługuje odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej tj. osobie, której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z 21.06.2001 r. o dodatkach mieszkaniowych, która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorcą energetycznym i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej.
8. Dodatek energetyczny wypłacany jest do 10 dnia każdego miesiąca z góry, z wyjątkiem miesiąca stycznia, w którym dodatek energetyczny wypłaca się do 30 stycznia danego roku.

........................................................

(data, podpis wnioskodawcy)