Uchwała XX/138/21Rady Gminy Jaświły z dnia 29 czerwca 2021 r. w sprawie wzoru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz deklaracji o dochodach gospodarstwa domowego

Uchwała Nr XX/138/21
Rady Gminy Jaświły

z dnia 29 czerwca 2021 r.

w sprawie wzoru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz deklaracji o dochodach gospodarstwa domowego

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 713 i 1378) oraz art. 7 ust. 1e ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2133, z 2021 r. poz. 11) w związku z art. 38 ustawy z dnia 10 grudnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw wspierających rozwój mieszkalnictwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 11) uchwala się, co następuje:

§1. Określa się wzór wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz deklaracji o dochodach gospodarstwa domowego, stanowiących załącznik nr 1 i 2 do niniejszej uchwały.
§2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Jaświły.
§3. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego i wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2021 r.

Przewodniczący Rady Gminy

Robert Wojtkielewicz

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XX/138/21
Rady Gminy Jaświły
z dnia 29 czerwca 2021 r.

WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Wójt Gminy Jaświły

Jaświły 7

19-124 Jaświły

l. Wnioskodawca:

imię i nazwisko, numer PESEL albo numer dokumentu potwierdzające o tożsamość wnioskodawcy w przypadku braku numeru PESEL

2. Adres zamieszkania wnioskodawcy:

3. Imię i nazwisko/Nazwa* i adres zarządcy budynku albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny:

4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu mieszkalnego:

a)najem............................................................................................................................................................................□

b)podnajem..........................................................................................................................................................................................□

c)spółdzielcze prawo do lokalu……………………………………………………………………………………………………...□

d)własność samodzielnego lokalu mieszkalnego……………………………………………………………………………………□

e)własność budynku w którym znajduje się lokal mieszkalny……………………………………………………………………...□

f)inny tytuł prawny.............................................................................................................................................................................□

g)bez tytułu prawnego — oczekiwanie na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub zawarcie umowy najmu socjalnego…………………………………………………………………………………………………………………………□

5. Powierzchnia użytkowa lokalu mieszkalnego

w tym:

a)łączna powierzchnia pokoi i kuchni ¹)

b)powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu

6. Liczba osób niepełnosprawnych zamieszkujących w lokalu mieszkalnym:

a)liczba osób niepełnosprawnych poruszających się na wózku inwalidzkim•

b)liczba innych osób niepełnosprawnych. których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju•

7. Techniczne wyposażenie zajmowanego lokalu mieszkalnego:

a)sposób ogrzewania lokalu ( wyposażenie w centralne ogrzewanie) a) jest b) brak ²)

b)sposób przygotowywania ciepłej wody użytkowego: ( wyposażenie w centralną instalację ciepłej wody) a) jest b) brak ³)

c)instalacja gazu przewodowego: a) jest b) brak ⁴)

8. Liczba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego⁵⁾

Łączne dochody członków gospodarstwa domowego

9. Łączna kwota wydatków na lokal mieszkalny za ostatni miesiąc⁶)

według okazanych dokumentów

Potwierdza zarządca domu albo inna osoba uprawniona do pobierania należności za lokal mieszkalny pkt 2-5, oraz 7 i 9,

(podpis i pieczątka zarządcy domu albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny)

(podpis przyjmującego) (podpis wnioskodawcy)

Przewodniczący Rady Gminy

Robert Wojtkielewicz

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XX/138/21
Rady Gminy Jaświły
z dnia 29 czerwca 2021 r.

Deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego

...................................................

(miejscowość i data)

.......................................................................

(imię i nazwisko składającego deklarację)

.......................................................................

....-............... ...............................................

(dokładny adres)

za okres

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

Imię i nazwisko

wnioskodawca, data

urodzenia

Imię i nazwisko

stopień data

pokrewieństwa..

..... urodzenia

Imię i nazwisko

stopień data

pokrewieństwa..

..... urodzenia

Imię i nazwisko

stopień data

pokrewieństwa..

..... urodzenia

Imię i nazwisko

stopień data

pokrewieństwa..

..... urodzenia

Imię i nazwisko

stopień data

pokrewieństwa..

..... urodzenia

Imię i nazwisko

stopień data

pokrewieństwa..

..... urodzenia

Imię i nazwisko

stopień data

pokrewieństwa..

..... urodzenia

Imię i nazwisko

stopień data

pokrewieństwa..

..... urodzenia

Imię i nazwisko

stopień data

pokrewieństwa..

..... urodzenia

Imię i nazwisko

stopień data

pokrewieństwa..

..... urodzenia

Imię i nazwisko

stopień data

pokrewieństwa..

..... urodzenia

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp. 1)	Miejsce pracy — nauki ²)	Źródła dochodu	Wysokość dochodu za 3 miesiące w zł
	2	3	4

		Suma dochodów gospodarstwa domowe o:

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi

zł,

to jest miesięcznie

zł.

(podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację)

Objaśnienia:

1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonego przed tabelą 2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

Przewodniczący Rady Gminy

Robert Wojtkielewicz

Uzasadnienie

Zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2133, z 2021 r. poz. 11) dodatek mieszkaniowy przyznaje, na wniosek osoby uprawnionej do dodatku mieszkaniowego, wójt, burmistrz lub prezydent miasta, w drodze decyzji administracyjnej.

Wprowadzony do art. 7 nowy ust. 1e nałożył na radę gminy obowiązek określenia w drodze uchwały wzoru wniosku o wypłatę dodatku mieszkaniowego oraz wzór deklaracji. Wobec powyższego podjęcie przedmiotowej uchwały jest zasadne.

Projekt nie zawiera danych prawnie chronionych.

Przewodniczący Rady Gminy

Robert Wojtkielewicz

Metryka strony

Udostępniający: Urząd Gminy Jaświły

Wytwarzający/odpowiadający: Robert Wojtkielewicz

Data wytworzenia: 2021-06-29

Wprowadzający: Jacek Dziekoński

Data modyfikacji: 2021-07-02

Opublikował: Jacek Dziekoński

Data publikacji: 2021-06-30

Drukuj do PDF

Drukuj